Intakeformulier paard

Gegevens eigenaar

Naam

Voornaam Achternaam

Adres

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoon vast

Mobiel

E-mailadres(Vereist)

Adres stal

Gegevens dier

Naam

Diersoort

Ras

Kleur en aftekeningen

Stokmaat

Merrie/Hengst/Ruin

Merrie

Hengst

Ruin

Geboortedatum

Gecastreerd

Nee

Datum gecastreerd

In jouw bezit sinds

Gegevens dierenarts

Naam praktijk

Adres praktijk

Straat + huisnummer Stad Postcode

Huidige klacht

Graag hieronder omschrijven wat de huidige klacht is en wanneer dit begonnen is.

Overzicht vaccinaties

graag de gegevens uit het dierpaspoort overnemen (dus welk soort en zo mogelijk welke fabrikant).

Ziektes/klachten

Datum

Vaccin

Alleen invullen wanneer er geen elektronisch patiëntendossier voorhanden is!

Graag aangeven in de tabel hieronder welke ziektes/klachten jouw dier heeft gehad en vermelden welke medicatie hiervoor is gegeven (indien van toepassing), zo mogelijk in chronologische volgorde. In deze tabel kun je ook eventuele onderzoeken vermelden die er zijn gedaan, bijv bloedonderzoek, röntgenfoto’s, echo, enz. en de uitslagen die hierbij horen. Wanneer geen exacte datum of maand van een klacht bekend is, dan kun je volstaan met het noemen van een seizoen of van een jaartal.

Datum	Klacht	Medicatie
Jan 2008	Hoefzweer	Antibiotica

Ziektes/klachten

Datum

Klacht

Medicatie

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Hieronder graag vermelden welke anti-vlooien/-tekenmiddelen + welke ontwormingsmiddelen worden gebruikt.

Datum

Middel

1) Is jouw paard introvert of extravert en waar blijkt dat uit?

2) Leert hij snel of langzaam en waar blijkt dat uit?

3) Is je paard graag aan het werk voor jou? Zo ja, waar blijkt dat uit?

4) Is je paard gevoelig? Zo ja, waar is hij gevoelig voor en waar blijkt dat uit? (Hoe reageert hij op die situaties waar hij gevoelig voor is)

5) Omschrijf het temperament van je paard

6) Hoe reageert hij op een situatie die hij heel spannend vindt (en wat voor situaties zijn dat)?

7) Staat je paard alleen of met soortgenoten? Wanneer hij met soortgenoten staat, hoe is zijn gedrag richting hun? Wat is zijn plek in de kudde?

8) Hoe reageert je paard in een vreemde omgeving op nieuwe situaties?

9) Hoe reageert je paard op troost?

10) Hoe reageert je paard als jij niet goed in je vel zit?

11) Kan je paard beter warmte of koude verdragen en waar blijkt dat uit?

12) Is hij dorstig of niet-dorstig? En waar blijkt dat uit?

13) Wat krijgt je paard te eten aan ruwvoer en krachtvoer? Graag zo uitgebreid mogelijk (merknaam en soort voer, bijvoorbeeld Agrobs wiesencobs bio).

14) Krijgt je paard supplementen? Zo ja, welke?

Voor merries

15) Hoe gedraagt jouw merrie zich wanneer zij hengstig is?

16) Heeft jouw merrie een veulen gehad? Zo ja, wanneer was dat en is de dekking op een natuurlijke manier gegaan of via b.v. OPU of ICSI.

17) Waren er problemen rondom de bevalling, heeft ze veel bloed verloren, heeft ze voldoende melk gehad, was het veulen gezond?

18) Als jouw merrie en haar veulen van elkaar gescheiden zijn, hoe heeft jouw merrie hier op gereageerd?

Wil je mij een kopie sturen van het elektronisch patiëntendossier van de behandelend dierenarts(en) ? Dit helpt mij om een goede tijdlijn te maken en een compleet beeld van de situatie te krijgen.

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

21727