Intakeformulier dier

Gegevens eigenaar

Naam

Voornaam Achternaam

Adres

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoon vast

Mobiel

E-mailadres(Vereist)

Gezinssituatie

Is je dier vaak alleen thuis ivm werk? Zo ja, hoeveel uur per dag

Gegevens dier

Naam

Diersoort

Ras

Kleur en aftekeningen

Soort vacht

Man of vrouw

Man

Vrouw

Gesteriliseerd/gecastreerd

Nee

Datum gesteriliseerd

Meerdere dieren aanwezig? Zo ja, welke?

Gegevens dierenarts

Naam praktijk

Adres praktijk

Straat + huisnummer Stad Postcode

Huidige klacht

Graag hieronder omschrijven wat de huidige klacht is en wanneer dit begonnen is.

Overzicht vaccinaties

Graag het vaccinatieboekje (paspoort) meenemen naar de afspraak.

Alleen invullen wanneer er geen elektronisch patiëntendossier voorhanden is!

Graag aangeven in de tabel hieronder welke ziektes/klachten jouw dier heeft gehad en vermelden welke medicatie hiervoor is gegeven (indien van toepassing), zo mogelijk in chronologische volgorde. In deze tabel kun je ook eventuele onderzoeken vermelden die er zijn gedaan, bijv bloedonderzoek, röntgenfoto’s, echo, enz. en de uitslagen die hierbij horen. Wanneer geen exacte datum of maand van een klacht bekend is, dan kun je volstaan met het noemen van een seizoen of van een jaartal.

Datum	Klacht	Medicatie
Jan 2008	Linker oor; pijn, veel oorsmeer	Tube Otoclean

Ziektes/klachten

Datum

Klacht

Medicatie

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Hieronder graag vermelden welke anti-vlooien/-tekenmiddelen + ontwormingsmiddelen worden gebruikt.

Datum

Middel

Geef je je dier supplementen? Zo ja welke en in welke dosering?

... x daags ...

Middel

Dier als pup/kitten

Onderstaande vragen zijn van toepassing op de situatie van jouw dier in zijn jonge jaren. Dus hoe was hij als pup/kitten. Het is belangrijk dat je niet uitgaat van de huidige situatie! Wanneer je dit niet weet of je het niet meer herinnert, ga dan uit van de situatie nu, maar vermeld dan wel even dat het om nu gaat. Dit is essentiële informatie, dus denk er s.v.p. goed over na en omschrijf je dier zo uitgebreid mogelijk.

1) Hoe reageert jouw dier op bezoek?

2) Is je dier introvert of extrovert en waar blijkt dat uit?

3) Leert hij snel of langzaam en waar blijkt dat uit?

4) Zijn er situaties die je dier spannend / eng vindt? Zo ja, kan je die benoemen?

5) Als je dier bezig is (spel, sport, eten), in welk tempo doet hij dat dan?

6) Houd je dier meer van warmte (kachel, zon, dekentjes) of juist meer van koude? Kan je een voorbeeld geven?

7) Hoe gedraagt je dier zich bij de dierenarts? Moet hij een ‘snuitje’ om, is hij heel gedwee, trilt hij als een rietje, enz.

8) Hoe reageert je dier op troost?

Vragen huidige situatie

1) Wat krijgt je dier te eten? (Merk en soort noemen) Heeft hij voor- en/of afkeuren qua eten?

2) Zijn er situaties die je dier boos maken? Zo ja, welke zijn dat en hoe uit die boosheid zich?

3) Wat is de meest specifieke eigenschap van jouw dier? Dus, als je in een paar woorden zou kunnen omschrijven wat jouw dier uniek maakt, wat is dat dan?

Wil je mij een kopie sturen van het elektronisch patiëntendossier van de behandelend dierenarts(en) ? Dit helpt mij om een goede tijdlijn te maken en een compleet beeld van de situatie te krijgen.

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

47197