Intakeformulier mens

Persoonlijke gegevens

Naam

Voornaam Achternaam

Adres

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoon vast

Mobiel

Telefoon vast

Geboortedatum

E-mailadres(Vereist)

Beroep

Gezinssituatie

Hobby's

Hoe vaak per week sport je?

Speciaal dieet

Huidig gewicht

Lengte

Gegevens huisarts/medisch

Naam praktijk

Adres praktijk

Straat + huisnummer Stad Postcode

Ben je bekend met een medische diagnose, zo ja welke?

Gebruik je medicatie, zo ja, welke? Graag ook de dosering vermelden

Heb je in het -recente- verleden medicatie gebruikt, zo ja welke?

Heb je operaties gehad en zo ja, wanneer / waarvoor?

Komen er erfelijke aandoeningen in je familie voor? Zo ja welke?

Hoe is het met je gebit? Heb je veel gaatjes? Wortelkanaalbehandelingen, vullingen?

Speciaal voor vrouwen

Gebruik je de pil of andere anticonceptie of heb je deze gebruikt? Zo ja, welke?

Heb je last (gehad) van hormoongerelateerde klachten? Denk hierbij ook aan PMS, pijnklachten, gemoedsklachten, pijnlijke borsten, veranderende emoties. Zo ja, kun je hier meer over vertellen?

Hoe ziet/zag je menstruatiecyclus eruit en menstrueer(de) je regelmatig? Kun je hier meer over vertellen?

Algemeen

Ben je via een keizersnee geboren of via de normale weg?

Heb je vroeger borstvoeding gehad of flessenvoeding?

Gebruik je supplementen, zo ja welke? Graag naam en dosering vermelden.

Voedingsmiddelen die je vermijdt?

Heb je intoleranties/allergieën? Zo ja, voor wat?

Welke regelmaat zit er in je ontlastingspatroon; elke dag, om de dag, enz.

Heb je onverteerde stukjes in je ontlasting?

Blijft de ontlasting (wel eens) drijven?

Overige therapieën

Ben je op dit moment onder behandeling bij een (andere) therapeut? Zo ja, welke therapievorm?

Hoe vaak word je door die therapeut behandeld?

Huidige klacht / reden van komst

Graag hieronder omschrijven. Als je meerdere klachten hebt, dan kan het zo zijn dat je van één of van een paar echt het meeste hinder ervaart.

Eetdagboek

Houd gedurende een paar dagen bij hoe jouw dag eruit ziet qua eten en drinken. Liefst een paar doordeweekse dagen en een dag in het weekend. Schrijf op wat je eet/drinkt en hoe laat. Noteer ook de tussendoortjes (cappucino, koekjes, nootjes, snoep, e.d.). Drink je b.v. thee met suiker dan svp dat ook zo vermelden. Dit eetdagboekje hoeft niet in dit formulier; je mag het ook voor jezelf bijhouden (in je telefoon of gewoon op een A4tje dat je meeneemt naar je werk of naar school) maar neem het svp mee naar het consult.

Datum	Tijdstip	Wat	Hoe klaargemaakt/ bijzonderheden
01-01	07.00u	Bruine boterham met boter en kaas	Margarine
01-01	12.30u	Groentesoep	Uit een pak

Lijst

Datum

Tijdstip

Wat

Hoe klaargemaakt/ bijzonderheden

Graag ontvang ik uitslagen van recente onderzoeken, zoals (bloed)onderzoeken of andere relevante medische gegevens.

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

60500